Ansiomerkkianomus (haetaan henkilölle)

ANSIOMERKKIANOMUS

TÄLLÄ LOMAKKEELLA ANOTAAN KULTAISTA, HOPEISTA TAI PRONSSISTA ANSIOMERKKIÄ TAI KUNNIAKILPEÄ HENKILÖLLE.

ANSIOMERKIN SAAJAN TIEDOT

Ansiomerkin saajan sukunimi

Ansiomerkin saajan kaikki etunimet

Ansiomerkin saajan syntymäaika

Ansiomerkin saajan syntymäpaikka

Ansiomerkin saajan postiosoite

Ansiomerkin saajan arvo tai toimi

Ehdotettava ansiomerkki (valitse yksi)

Kunniakilpi

Kultainen ansiomerkki (15 v)

Hopeinen ansiomerkki (10 v)

Pronssinen ansiomerkki (5 v)

Ansioluettelo

HUOM! Muista merkitä tehtävät ja vuosiluvut mistä-mihin tai jatkuu edelleen. Muissa perusteluissa mainitaan muut mahdolliset ansiot sekä perustelut, joiden katsotaan tukevan ehdotusta.

Toimintavuosien määrä seuratoiminnassa

Toiminta seuroissa johtotehtävissä

Toiminta seuroissa muissa tehtävissä (esim. ohjaaja, valmentaja, toimitsija)

Toiminta piirissä, valtakunnallisissa urheilujärjestöissä, muissa urheilujärjestöissä

Urheilusaavutukset seurassa (menestys)

Aikaisemmat ansio- ja kunniamerkit / kunniajäsenyydet

Muu urheilua edistävä toiminta

Muut perustelut

HAKIJAN TIEDOT

Hakija (yhteisön nimi)

Hakijan etu- ja sukunimi

Hakijan puhelinnumero

Hakijan sähköposti

Laskutustiedot

Laskutustapa (valitse yksi)

Verkkolaskutus

Sähköpostilaskutus

Laskun maksaja (yhteisön nimi)

Maksajan postiosoite

Verkkolaskuosoite (OVT), jos valitsit verkkolaskutuksen

Verkkolaskuoperaattori (välittäjätunnus)

Laskutuksen sähköposti, jos valitsi sähköpostilaskutuksen

Suostumus

Vahvistan antamani tiedot oikeiksi ja olen valmis toimittamaan lisätietoja